労働保険事務組合は、徳島県内の農業者を対象とした労災保険特別加入の窓口です。

□事務組合関係／特別加入等関係／労災給付関係の申請書類

事務組合／特別加入等関係書類

▽事務組合関係申請書類
�@労働保険事務等委託書(組様式第1号)
�A労働保険事務等委託書＜エクセル＞（組様式第1号)
�B労働保険料算定基礎賃金等の報告書.xls
�C労働保険事務等委託解除通知書(組様式第11号)
�D労働保険事務等処理委託解除届(様式第17号)
�E労働保険名称、所在地等変更届(様式第2号)

■事務組合関係／任意加入申請記載例
�@労働保険事務等委託書記載例(組様式第1号）
�A労働保険料算定基礎賃金等の報告書記載例


▽特別加入等関係の申請書
�@(OCR様式)特別加入申請書＜中小事業主等＞(様式第34号の7)
�A特別加入申請書＜中小事業主等＞(様式第34号の7(別紙))
�B保険関係成立届／任意加入申請書＜事務処理委託届＞(様式第1号)
�C(OCR様式)特別加入に関する変更届・特別加入脱退申請書＜中小事業主等及び一人親方等＞
　(様式第34号の8)
�D特別加入に関する変更届＜中小事業主等及び一人親方等＞(様式第34号の8(別紙）)
�E(OCR様式)給付基礎日額変更申請書(特様式第2号)
�F給付基礎日額変更申請書(特様式第2号(続紙))

■特別加入等関係の記載例
�@特別加入に関する変更届＜特定農作業従事者＞記載例(様式第34条の8)
�A特別加入に関する変更届＜指定農業機械作業従事者＞記載例(様式第34条の8)
�B特別加入申請書＜中小事業主等＞記載例(様式第34条の7)　
�C保険関係成立届／任意加入申請書＜事務処理委託届＞(様式第1号)
�D特別加入脱退申請書（中小事業主等で特別加入者全員が脱退）

給付関係申請書等の関係書類

▽療養(補償)給付たる療養の給付関係
療養(補償)給付関係の詳細、記載例（PDF）
腰痛の労災認定（PDF）
�@(OCR様式)療養補償給付たる療養の給付請求書＜業務災害用＞(様式第5号)
�A療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届(様式第6号)
�B(OCR様式)療養給付たる療養の給付請求書＜通勤災害用＞(様式第16の3)
�C療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届(様式第16の4)

▽療養(補償)給付たる費用の支給関係
�@(OCR様式)療養補償給付たる療養の費用請求書＜業務災害用＞(様式第7号(1))
�A(OCR様式)療養補償給付たる療養の費用請求書(薬局)＜業務災害用＞(様式第7号(2))
�B(OCR様式)療養補償給付たる療養の費用請求書(柔整)＜業務災害用＞(様式第7号(3))
�C(OCR様式)療養補償給付たる療養の費用請求書(はり･きゅう)＜業務災害用＞(様式第7号(4))
�D(OCR様式)療養補償給付たる療養の費用請求書＜通勤災害用＞(様式第16号の5(1))
�E(OCR様式)療養補償給付たる療養の費用請求書(薬局)＜通勤災害用＞(様式第16号の5(2))
�F(OCR様式)療養補償給付たる療養の費用請求書(柔整)＜通勤災害用＞(様式第16号の5(3))
�G(OCR様式)療養補償給付たる療養の費用請求書(はり･きゅう)＜通勤災害用＞(様式第16号の5(4))

▽休業(補償)給付関係
休業(補償)給付関係の詳細、記載例（PDF）
�@(OCR様式)休業補償給付支給請求書(様式第8号)
�A休業補償給付支給請求書(様式第8号(別紙2))
�B(OCR様式)休業補償給付支給請求書(様式第16号の6)
�C(OCR様式)休業補償給付支給請求書(様式第16号の6(別紙2))

▽義肢等補装具費関係
補装具費用支給関係の詳細、記載例（PDF）
�@(OCR様式)義肢等補装具購入･修理費用支給申請書(支給要項様式第1号(1))
�A(OCR様式)義肢等補装具購入･修理費用支給申請書(支給要項様式第8号(1))


※特別加入等関係、労災給付関係の申請書類は、厚生労働省の「労災保険給付関係請求書等
サイト」からダウンロードできます。ここをクリックしてください。

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